Γράφει η Κα Τσατσαράγκου Αικατερίνη – Αναπληρώτρια Προϊσταμένη Αναισθησιολογικού ΔΘΚΑ ”ΥΓΕΙΑ”, ΜΒΑ
Το 2009 η Ελλάδα εισήλθε σε μια από τις σοβαρότερες οικονομικές υφέσεις της σύγχρονης ιστορίας της. Το Μάιο του 2010 η χώρα ετέθη υπό την εποπτεία της Ευρωπαϊκής Επιτροπής, της Ευρωπαϊκής Κεντρικής Τράπεζας και του Διεθνούς Νομισματικού Ταμείου (Τρόικα), ενώ το Φθινόπωρο του ίδιου έτους υπεγράφη το Πρόγραμμα Οικονομικής Προσαρμογής και η αναθεώρησή του.
Το 2016 η Ελλάδα διανύει το έβδομο πλέον έτος ύφεσης και εξακολουθεί να λειτουργεί εντός στενών οικονομικών πλαισίων. Σύμφωνα με διεθνείς αναφορές η Ελλάδα είναι η χώρα που δέχτηκε το ισχυρότερο πλήγμα από την παγκόσμια χρηματοπιστωτική και οικονομική κρίση, με ευρείες πολιτικές, κοινωνικές και οικονομικές συνέπειες. Υφίσταται δε μια μαζική και πρωτόγνωρη διαδικασία ταχέων διαρθρωτικών μεταρρυθμίσεων, καθοδηγούμενη ως επί το πλείστον από τους όρους της δανειακής σύμβασης με την Τρόικα και το Πρόγραμμα Οικονομικής Προσαρμογής (Economic Adjustment Programme) . «Οι διεργασίες αυτές αντιτίθενται έντονα σε προηγούμενες απόπειρες για μεταρρύθμιση του δημοσίου τομέα, συμπεριλαμβανομένου και του τομέα υγείας, οι οποίες εμποδίζονται έντονα από την ισχυρή αντιπαράθεση των ενδιαφερόμενων πλευρών κι από μια ισχνή διοικητική ικανότητα» (Economou, 2010)
Πλήθος μελετών έχουν δημοσιευτεί και εξακολουθούν να δημοσιεύονται για το φαινόμενο που καλείται «The Greek case». Ακόμη και οι ερευνητές εκφράζουν αντικρουόμενες θέσεις , με τους μεν να τάσσονται υπέρ της άποψης ότι η λιτότητα στην Ελλάδα λαμβάνει μεγέθη εθνικής τραγωδίας, και τους δε να θεωρούν ότι η εν λόγω κατάσταση μπορεί κάλλιστα να αποτελέσει μοναδική ευκαιρία για την αξιολόγηση των θεωρητικών εργαλείων της πολιτικής υγείας και την περαιτέρω επεξεργασία τους.
«Αν η λιτότητα δοκιμάστηκε ως φαρμακευτική αγωγή σε κλινική έρευνα, θα ΄πρεπε να έχει σταματήσει εδώ και καιρό, δεδομένου ότι χαρακτηρίζεται από θανάσιμες παρενέργειες» (Stuckler & Basu)
«Για να γίνει επεξεργασία των μεταρρυθμίσεων που εφαρμόστηκαν κατά τη διάρκεια της τρέχουσας κρίσης, απαιτείται εν τω βάθει μελέτη του χρονοδιαγράμματός τους. Το θεωρητικό πλεονέκτημα είναι ότι φέρνει την πολιτική στην εξίσωση με πραγματικά δυναμικό τρόπο» (Thelen)
«Η λιτότητα είναι μια επικίνδυνη ιδέα» (Blyth)
«Η λιτότητα είναι ο ορισμός του κινδύνου για την υγεία και λαμβάνει καταστροφικά μεγέθη όταν συνυπάρχει με αδύναμη εθνική διακυβέρνηση» (Utstein)
«Οι μεταρρυθμίσεις στη δημόσια πολιτική και διοίκηση είναι πιο πιθανό να λάβουν χώρα σε κρίσιμες συγκυρίες» (Pierson)
«Η επιδείνωση των οικονομικών συνθηκών έχει δυνητικά σοβαρές επιπτώσεις στο μηχανισμό του υγειονομικού τομέα» (Musgrove)
«Πράγματι η αλλαγή είναι πιο πιθανό να συμβεί στην Ελλάδα, αλλά και σε άλλες χώρες, κατά τη διάρκεια της τρέχουσας οικονομικής κρίσης που περιγράφεται ως ¨κρίσιμη καμπή¨» (Ladi)
Πριν από την κρίση το ελληνικό σύστημα υγείας νοσούσε από ένα πλήθος προβλημάτων ευρέως φάσματος. Ως εκ τούτου, κατέστη ευάλωτο στις οικονομικές διακυμάνσεις, αλλά και απροετοίμαστο στην αντιμετώπιση των μεταβαλλόμενων αναγκών του πληθυσμού. Κάποιες αλλαγές στον τομέα υγείας που ουσιαστικά επιβλήθηκαν από την Τρόικα, είχαν στο παρελθόν ακουστεί ως προτάσεις, που όμως έπεσαν στο κενό. Οι τρέχουσες μεταρρυθμίσεις τείνουν να επικεντρώνονται σε διαστάσεις διαχειριστικές, οικονομικές, και λειτουργικές, ενώ τα μέτρα για τη συγκράτηση του κόστους έχουν λάβει τη μορφή μιας συλλήβδην περικοπής, σε όλους ανεξαιρέτως τους τομείς. Εκτός αυτού, έχουν εφαρμοστεί ταχέως, χωρίς να προηγηθεί σχεδιασμός με σαφείς κατευθύνσεις- στόχους, ή μελέτη για πιθανές επιπτώσεις.
Αναμφίβολα υπήρξαν και θετικές εξελίξεις, όπως τα νέα εργαλεία ελέγχου της διαχείρισης των νοσοκομείων, η εφαρμογή του Συστήματος Λογαριασμών Υγείας του Ο.Ο.Σ.Α., μεγαλύτερη διαφάνεια στο σύστημα προμηθειών στα νοσοκομεία, η ανάπτυξη εργαλείων ηλεκτρονικής υγείας, η τυποποίηση του πακέτου παροχών υγείας για όλους τους πολίτες.
Απαραίτητη προϋπόθεση για την αποτελεσματικότητα των διαρθρωτικών αλλαγών, είναι η επίτευξη προσπέλασης εμποδίων: άρση του δυσκίνητου και δυσλειτουργικού γραφειοκρατικού μηχανισμού του υγειονομικού συστήματος, επιλογή ανθρωπίνου δυναμικού που να διαθέτει ισχυρές διοικητικές ικανότητες και υψηλό επίπεδο του γνωστικού του αντικειμένου, και κάμψη των αντιστάσεων των ενδιαφερόμενων φορέων.
Το ελληνικό σύστημα υγείας ενώπιον της κρίσης
Η διεθνής χρηματοοικονομική κρίση βρήκε το ελληνικό σύστημα υγείας να παραπαίει ανακυκλώνοντας ξεπερασμένες οργανωτικές δομές, με κυρίαρχο καθεστώς την ύπαρξη ιατρονοσηλευτικών υπηρεσιών υγείας, χωρίς την παράλληλη υποστήριξη από μια επαρκή μονάδα σχεδιασμού, και με παντελή έλλειψη πρόσβασης σε πληροφορίες για την υγεία (κόστος, χρήση, ή κατάσταση). Απείχε δε πολύ από το να χαρακτηρίζεται από μια ανανεωτική και δυναμική τάση για αντιμετώπιση των αναγκών υγείας του πληθυσμού προασπίζοντας την κοινωνική δικαιοσύνη και την ισότητα μέσω δράσεων για τη δημόσια υγεία, ενώ απουσίαζε πλήρως η πρόνοια για προσφορά πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Το σύστημα κοινωνικής ασφάλισης υγείας (SHI) έβριθε από μια πληθώρα ταμείων και παρόχων με διαφορετικές οργανωτικές και διοικητικές δομές που απευθυνόταν σε διαφορετικό πληθυσμό κάλυψης , με ανισοκατανομή εισφορών, διαφορετικά πακέτα υπηρεσιών υγείας και αναποτελεσματική διαχείριση.
Σύμφωνα με τους Δαβάκη & Μόσσιαλο (2005) και Οικονόμου (2010), το ελληνικό σύστημα υγείας πάσχει από διάφορες ανεπάρκειες οι οποίες μπορούν να συνοψιστούν ως εξής:
1.υψηλός βαθμός συγκεντρωτισμού στη λήψη των αποφάσεων και των διοικητικών διαδικασιών
2.αναντιστοιχίες στις διαχειριστικές δομές (ανεπάρκεια συστημάτων διαχείρισης πληροφοριών/ στελέχωση ως επί το πλείστον από προσωπικό με ελλιπείς διαχειριστικές ικανότητες)
3.έλλειψη σχεδιασμού και συντονισμού
4.άνιση και αναποτελεσματική κατανομή των ανθρώπινων και οικονομικών πόρων
5.κατακερματισμένη πληθυσμιακή κάλυψη
6.απουσία ενός συστήματος παραπομπής και αποτελεσματικών μηχανισμών «gatekeeping»
7.ανεπαρκής ελεγκτικός μηχανισμός χρηματοδότησης (κυρίως του ιδιωτικού τομέα)
8.ανισότητες στην πρόσβαση στις υπηρεσίες
9.υψηλές out-of-pocket πληρωμές
10.άνιση περιφερειακή κατανομή των υποδομών υγείας
11.απουσία ή ελλιπής ανάπτυξη μηχανισμών αξιολόγησης των αναγκών και καθορισμού των προτεραιοτήτων τους
12.οπισθοδρομικοί μηχανισμοί χρηματοδότησης
13.αναχρονιστικό σύστημα αναδρομικής επιστροφής
14.απουσία ενός συστήματος αξιολόγησης της τεχνολογίας υγείας
15.προβληματική συνύπαρξη του δημοσίου και του ιδιωτικού τομέα
Καθίσταται λοιπόν σαφές ότι τα διαρθρωτικά προβλήματα προϋπήρχαν της οικονομικής κρίσης, και λόγω της έλλειψης κεντρικού σχεδιασμού απλώς συσσωρεύονταν επί δεκαετίες (Οικονόμου, 2010). Χαρακτηριστικός ο σχολιασμός του R. Horton (2012), ο οποίος αναρωτήθηκε αν οι ερευνητές που ασχολούνται με το ελληνικό φαινόμενο εστιάζουν μόνο στην επίδραση της οικονομικής κρίσης στην υγεία και την υγειονομική περίθαλψη στην Ελλάδα, ή αν το προσεγγίζουν υπό το φως των δυσμενών επιπτώσεων στην υγεία λόγω των προηγούμενων υφέσεων.
Παράλληλα οι ρυθμοί των δαπανών για την υγεία (δημόσια και ιδιωτική) αυξάνονται σταθερά κατά τη διάρκεια
της δεκαετίας του 2000. Οι συνολικές δαπάνες για την υγεία αυξήθηκαν από 8,6% του ΑΕΠ το 2003 σε 9,9% το 2009, παρά το γεγονός ότι οι συνολικές δαπάνες για την υγεία (ως ποσοστό επί του ΑΕΠ) στην Ελλάδα ήταν ήδη πάνω από το μέσο όρο της Ευρωπαϊκής Ένωσης (ΕΕ) (8,06% το 2003 και 8,92% το 2009) (Eurostat, 2013). Τα επίπεδα δε των ιδιωτικών δαπανών για την υγεία (κυρίως με τη μορφή out-of-pocket πληρωμών) ήταν πάντα ένα χαρακτηριστικό του ελληνικού συστήματος υγείας και παρέμεινε σε υψηλά ποσοστά.
Δαπάνες υγείας στην Ελλάδα ως ποσοστό επί του ΑΕΠ, περίοδος 2003-2013
Η αύξηση των δαπανών για την υγεία και η προσπάθεια για περιορισμό τους είναι μείζον ζήτημα διεθνώς, όπως επίσης και η στρατηγική της βέλτιστης κατανομής των πόρων αναλόγως των αναγκών του πληθυσμού -με βάση πάντα τα διαθέσιμα κονδύλια. Η Ελλάδα απέτυχε να ελέγξει τις δαπάνες για την υγεία με αποτέλεσμα κατά τη διάρκεια 2000 -2009 να ανέλθει το έλλειμμα του προϋπολογισμού για την υγεία της χώρας στα 50 δις € (Λιαρόπουλος,2012).
Οι αδυναμίες του συστήματος υγείας και τα τεράστια ελλείμματα –κυρίως στον τομέα του Νοσοκομείου- γινόταν ανά τα έτη θέμα συζητήσεων ή εξαγγελιών, ή και απόπειρες για μεταρρυθμίσεις, οι οποίες σπανίως έφταναν στο Κοινοβούλιο. Συνοπτικά οι λόγοι για τους οποίους δεν πραγματοποιήθηκαν οι μεταρρυθμίσεις (Υφαντόπουλος, 2006), είναι οι εξής:
•Ο χρονικός ορίζοντας για την κατάρτιση και υλοποίηση σχεδίου, απαιτεί τουλάχιστον 2-3 έτη. Λόγω της πολιτικής αστάθειας στην Ελλάδα οι υπουργοί υγείας είχαν -οι περισσότεροι- εξαιρετικά βραχύβια θητεία, που δεν τους επέτρεπε να θεμελιώσουν και να ολοκληρώσουν τους στόχους τους.
•Η απορρόφηση κονδυλίων από τον Κρατικό Προϋπολογισμό επαφιόταν στη δυναμικότητα του εκάστοτε υπουργού και την πλαισίωσή του από ικανούς συμβούλους.
•Ελλιπής αξιολόγηση και αναποτελεσματικότητα των αρχών του Ε.Σ.Υ.
•Ιατροκεντρικός προγραμματισμός
•Ανεπιτυχής έλεγχος των ιδιωτικών δαπανών υγείας.
Δεδομένου του υψηλού ελλείμματος του προϋπολογισμού, αλλά και της εμφανούς παράλληλα αναποτελεσματικότητάς του, ο τομέας της υγείας αναδείχθηκε ως μια από τις πλέον σοβαρές παραμέτρους «του οικονομικού εκτροχιασμού της χώρας » (Οικονόμου, 2010), και τέθηκε υπό
εξονυχιστικό έλεγχο από την Τρόικα με αποτέλεσμα να επιβληθεί η μεταρρύθμισή του ως σαφής προτεραιότητα.
Μεταρρυθμίσεις στον τομέα του Νοσοκομείου και Μνημονιακές Συμβάσεις
Η ανταπόκριση της χώρας στο ζήτημα της αλλαγής στρατηγικής για την υγεία και τα αποτελέσματά της μπορούν να εξεταστούν από δύο διαφορετικές πλευρές. Η πρώτη προσέγγιση αφορά στα μέτρα που προβλέπονται από την Τρόικα και κατά πόσον αυτά επιτυγχάνονται –αφού ως επί το πλείστον στοχεύουν στη δημοσιονομική εξυγίανση. Η δεύτερη οπτική γωνία σχετίζεται με την εφαρμογή των αναγκαίων λειτουργικών και διαρθρωτικών μεταρρυθμίσεων που απαιτούνται για την αντιμετώπιση των προβλημάτων ενός χρόνια νοσούντος συστήματος παροχής υπηρεσιών υγείας.
Η Ελλάδα υπέγραψε το πρώτο Μνημόνιο οικονομικών και δημοσιονομικών πολιτικών το Μάιο του 2010. Μια πρώτη αδρή προσέγγιση των όρων της δανειακής σύμβασης καταδεικνύει την πρόβλεψη σημαντικής μείωσης των δαπανών για την υγεία. Όσον αφορά στον τομέα του Νοσοκομείου, η Μνημονιακή Σύμβαση απαιτεί σημαντικές περικοπές. Πράγματι οι συνολικές δαπάνες στον τομέα των δημόσιων νοσοκομείων μειώθηκαν κατά 8% (από € 7 δις το 2009 σε € 6,4 δις το 2012) σύμφωνα με την ΕΛ.ΣΤΑΤ (2014). Ο στόχος υλοποιήθηκε τόσο μέσω περιορισμού των προμηθειών των νοσοκομείων (πχ φαρμακευτικά προϊόντα, υλικά ορθοπεδικών επεμβάσεων κλπ),όσο και μέσω περικοπών μισθών και επιδομάτων του προσωπικού υγείας, όπως ορίζει η συνθήκη του Μνημονίου.
ΚΑΤAΤΑΞΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΩΝ ΤΟΥ ΕΣΥ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΙΣ ΕΠΙΣΚΕΨΕΙΣ ΣΤΑ ΤΕΠ ΓΙΑ ΤΟ 2011(ΤΑ ΔΕΚΑ ΠΡΩΤΑ) (ESY.net.2011)
Ο Πίνακας αναφέρεται στην ενδονοσοκομειακή περίθαλψη και αφορά τη νοσηλεία ασθενών, τη διενέργεια διαγνωστικών εξετάσεων και τις επισκέψεις σε εξωτερικά ιατρεία, ενώ αναμένεται και περαιτέρω μείωση. Ενώ η μέση κατά κεφαλή δαπάνη για τις εν λόγω υπηρεσίες στα υπόλοιπα μέλη- κράτη της ΕΕ ήταν € 75,8 το 2009, το ποσό για την Ελλάδα υπολογίστηκε στα € 26,2, με περαιτέρω μείωση σε €23,1 το 2012 (ΟΟΣΑ, 2013).
Σύμφωνα με ρήτρα του Μνημονίου για μεταρρύθμιση του τομέα της υγείας, η κυβέρνηση δεσμεύτηκε να εφαρμόσει σύστημα διπλογραφικού λογιστικού ελέγχου των χρήσεων στα νοσοκομεία, την περιοδική δημοσίευση των ελεγμένων ισολογισμών, καθώς και βελτιώσεις στους μηχανισμούς τιμολόγησης και κοστολόγησης.
Τα ελληνικά νοσοκομεία μέχρι πρότινος χρησιμοποιούσαν το απλογραφικό λογιστικό σύστημα, το οποίο αδυνατούσε να δώσει σαφή εικόνα των λογιστικών πράξεων, αφού δεν υπήρχε συσχετισμός εισροών και εκροών για προσδιορισμό του οικονομικού αποτελέσματος ανά έτος. Το διπλογραφικό σύστημα αναγνωρίζει το λογιστικό γεγονός εν τη γενέσει μιας οικονομικής αξίας, με την καταγραφή μιας οικονομικής ροής, ακόμη κι αν αυτή δεν αφορά κίνηση ρευστού. Βασικό όφελος δε του διπλογραφικού συστήματος είναι η ακριβέστερη εικόνα του προσδιορισμού της απόδοσης, αφού ο σαφής καθορισμός του κόστους παροχής υπηρεσιών σύμφωνα με το κόστος των κατανεμημένων πόρων, παρέχει ολοκληρωμένη πληροφόρηση για τις τρέχουσες δαπάνες. Εν κατακλείδι με τη χρήση της διπλογραφικής μεθόδου, διενεργείται ομοιόμορφος χειρισμός των λογιστικών γεγονότων από όλα τα Νοσοκομεία της χώρας, και επιτυγχάνεται η τήρηση των ίδιων ουσιαστικά λογαριασμών για τα ίδια γεγονότα, με βάση μια θεσμοθετημένη δομή. Παρά το γεγονός του ότι η εφαρμογή του συγκεκριμένου λογιστικού συστήματος δεν επαρκεί ως προς την αναβάθμιση της ποιότητας των νοσοκομείων, είναι ωστόσο μια πιο σύγχρονη μέθοδος των χρηματοοικονομικών ροών μιας μονάδας και προσφέρει τη δυνατότητα για σχεδιασμό πιο στοχευμένης στρατηγικής. Στην πραγματικότητα απαιτείται ένα πιο πλήρες νοσοκομειακό πληροφοριακό σύστημα.
http://www.ypes.gr/diplografiko/vima5.htm
Η συγχώνευση των κατακερματισμένων ασφαλιστικών ταμείων σε έναν ενοποιημένο ασφαλιστικό φορέα, αποτελεί μια ακόμη δέσμευση της ελληνικής πλευράς απέναντι στη Μνημονιακή Σύμβαση. Η δημιουργία ενός ενιαίου ταμείου υπήρχε σαν πρόταση από το 1968, αλλά ουδέποτε υλοποιήθηκε. Το 2011θεσμοθετείται ένας νέος Εθνικός Οργανισμός Παροχής Υπηρεσιών Υγείας(ΕΟΠΥΥ), ο οποίος είναι Νομικό Πρόσωπο Δημοσίου Δικαίου, ιδρύθηκε σύμφωνα με το ελληνικό δίκαιο 3918/2011 και εποπτεύεται από το Υπουργείο Υγείας. Προς το παρόν πρόκειται για τη σημαντικότερη διαρθρωτική αλλαγή όσον αφορά στην κατεύθυνση – στόχο της διοικητική συγχώνευση του υγειονομικού τομέα.
Εκπορευόμενος από τις διατάξεις της πρώτης μνημονιακής σύμβασης , ο νόμος 3863/2010
καθιέρωσε το θεσμικό πλαίσιο για τη λειτουργία του νέου ασφαλιστικού συστήματος, μέσω του οποίου επιχειρούνται τα εξής :
1.διαχωρισμός του τομέα υγείας και των ασφαλιστικών ταμείων από τον συνταξιοδοτικό κλάδο
2. συγχώνευση των ταμείων υγείας με σκοπό την απλοποίηση του διασκορπισμένου ασφαλιστικού τομέα
3.ένταξη όλων των σχετικών με την υγεία δραστηριοτήτων υπό την αιγίδα και ευθύνη ενός μόνο Υπουργείου (το Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης)
4.δημιουργία του Συντονιστικού Συμβουλίου Παροχών Υγείας (στόχος του Συμβουλίου ήταν ο σχεδιασμός στρατηγικής και η κατάρτιση όρων και κριτηρίων για την επίτευξη των
συμβάσεων μεταξύ των ταμείων κοινωνικής ασφάλισης και τους παρόχους υπηρεσιών υγείας, ούτως ώστε να μειωθούν οι σχετικές δαπάνες)
Ο νέος ασφαλιστικός φορέας ετέθη σε εφαρμογή την 1η Ιανουαρίου 2012 και προέρχεται από τη συγχώνευση της πλειοψηφίας των ταμείων υγείας (ΙΚΑ, ΟΠΑΔ, ΟΓΑ, ΟΑΕΕ). Στόχος του ΕΟΠΥΥ ήταν να καλύψει πάνω από το 98% του ασφαλισμένου πληθυσμού προσομοιάζοντας στο γαλλικό μοντέλο Εθνικής Ένωσης Ταμείων Ασφάλισης Υγείας (UNCAM) και την Ομοσπονδία των Αυστριακών Ασφαλιστικών Ταμείων Υγείας (FAHIF). Ο ΕΟΠΥΥ ιδρύθηκε για να διαδραματίσει έναν πολλαπλό ρόλο: ανάληψη της ευθύνης για το συντονισμό συνεργασίας δημόσιων και ιδιωτικών νοσοκομειακών μονάδων, ενώ παράλληλα είναι ο φορέας που καλείται να αποτελέσει τον παράγοντα για μια πιο αποτελεσματική διαχείριση και έλεγχο της χρηματοδότησης, για τη διασφάλιση της ποιότητας στις παρεχόμενες υπηρεσίες υγείας και για την ορθή κατανομή των διαθέσιμων πόρων. Ο ΕΟΠΥΥ λειτουργεί ως ο μοναδικός αγοραστής υπηρεσιών υγείας, φαρμάκων και υγειονομικού υλικού (μονοψώνιο) , γεγονός που καθιστά τη διαπραγματευτική του δύναμη με τους εκάστοτε προμηθευτές υψηλή. Επιφορτίζεται δε με την ευθύνη της διαχείρισης της πρωτοβάθμιας φροντίδας. Στόχος πλην της μείωσης της συνολικής δαπάνης για την υγεία, είναι πρωτίστως η ισότιμη διανομή στον πληθυσμό και η επάρκεια υπηρεσιών υγειονομικής φροντίδας για τη διασφάλιση πρόσβασης από όλους τους πολίτες. Απαραίτητη προϋπόθεση, η ανάπτυξη της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας και υπό την έννοια αυτή το εγχείρημα του ΕΟΠΥΥ επωμίζεται μια ευθύνη στρατηγικής σημασίας.
Ο ΕΟΠΥΥ προοριζόταν να καλύψει τη μεγάλη πλειοψηφία του πληθυσμού (εργατικό δυναμικό, εξαρτώμενα μέλη και συνταξιούχους), συμπεριλαμβανομένων των ανέργων, προϋποθέτοντας μόνο τη βραχυπρόθεσμη ανεργία. Βάση για τη θεμελίωση δικαιώματος κάλυψης από τον ασφαλιστικό φορέα, η κατάσταση ασφάλισης. Η βαθειά ύφεση της χώρας όμως αύξησε ραγδαία την ανεργία, για να φτάσει το 2013,το 27,3%. Βάσει της νομοθεσίας ο ΕΟΠΥΥ καλύπτει αποτελεσματικά τον άνεργο πληθυσμό με χρονικό όριο τα δύο έτη, με αποτέλεσμα να αυξηθεί το ποσοστό των ανασφάλιστων στα 2 περίπου εκατομμύρια. Σε ένα εγχείρημα περιορισμού του πληθυσμού που στερούνταν τη δυνατότητα πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας, δημιουργήθηκαν τα προγράμματα «Υγεία Voucher», τετράμηνης διάρκειας, καλύπτοντας την ανάγκη για πρωτοβάθμια κυρίως περίθαλψη.
Τον Ιούνιο του 2011 δρομολογείται η διαδικασία του ενιαίου πακέτου παροχών υγείας από τον ΕΟΠΥΥ. Όπως αναφέρεται στο σχετικό ΦΕΚ, επιδιώκεται τόσο η ελάφρυνση του Κρατικού Προϋπολογισμού και του Προϋπολογισμού του ΕΟΠΥΥ, όσο και η διασφάλιση ισότιμης πρόσβασης όλων των ασφαλισμένων στον φορέα. Το εν λόγω εγχείρημα συμπίπτει χρονικά με αυτό της υλοποίησης συγχώνευσης των κοινωνικών ασφαλιστικών ταμείων, στον ενιαίο φορέα του ΕΟΠΥΥ. Χαρακτηρίζεται από περικοπή των δικαιούμενων παροχών που αφορά κυρίως διαγνωστικές εξετάσεις υψηλής οικονομικής επιβάρυνσης.
Ένας τομέας που αδυνατούσε να αξιολογηθεί από άποψη εσόδων κατά τη διάρκεια των διαπραγματεύσεων με την Τρόικα, ήταν αυτός της φροντίδας υγείας. Επειδή θεωρήθηκε ως κλάδος διαφυγόντων κερδών, το 2011 θεσμοθετήθηκε σαφής καθορισμός αμοιβής εξέταστρων εξωτερικών ιατρείων Νοσηλευτικών Ιδρυμάτων, η οποία μάλιστα ανήλθε από € 3 σε € 5 . Επιπλέον, ο νόμος 4093/2012 εισήγαγε ένα κόστος της τάξης των
€ 25 ανά ασθενή για εισαγωγή σε κρατικό νοσοκομείο (ισχύς από το 2014) και € 1 επιπλέον για κάθε συνταγή που εκδιδόταν εντός πλαισίου του εθνικού συστήματος υγείας. Σύντομα τα μέτρα αυτά ανακαλούνται λόγω της ισχυρής αντίδρασης των επαγγελματιών της υγείας. Για τα άτομα που ανήκουν σε ευπαθείς ομάδες, καταργήθηκαν όλες οι οικονομικές επιβαρύνσεις τέτοιου τύπου.
Μια άλλη σημαντική εξέλιξη υπήρξε το εγχείρημα για αποκέντρωση των αρχών του υγειονομικού τομέα. Τον Ιούνιο του 2010 δημιουργείται μια νέα κατανομή στους δήμους και τις περιφέρειες, γνωστή ως Σχέδιο Καλλικράτης. Πρόκειται για μια προσπάθεια συμπύκνωσης διοικητικών αρχών, και οι 76 νομοί της χώρας συγχωνεύονται σε 13 περιοχές, ενώ οι δήμοι μειώθηκαν στους 367. Απώτερος στόχος όσον αφορά στον τομέα της υγείας ήταν η δραστηριοποίηση των περιφερειακών αρχών υγείας ως προς την οργάνωση των ανθρωπίνων κυρίως πόρων και στην παροχή υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας. Το σχέδιο δεν απέδωσε μέχρι σήμερα, ίσως λόγω ελλιπούς σχεδιασμού και ασάφειας στόχου και προγράμματος.
Το σύστημα πληρωμών των νοσοκομείων αποτελεί έναν ακόμη τομέα που χρήζει εκσυγχρονισμού. Το παλαιό αποσύρεται, αφού δεν αντικατοπτρίζει την πραγματική εικόνα κόστους νοσηλείας και εξαιρεί μεταξύ άλλων, το κόστος μισθοδοσίας του ιατρικού και παραϊατρικού προσωπικού. Η Τρόικα ωθεί την Ελλάδα να εφαρμόσει μια νέα μεθοδολογία για την ταξινόμηση του πλήθους των υπηρεσιών που προσφέρονται στα σύγχρονα νοσοκομεία. Στα πλαίσια αυτής της προσέγγισης, με βάση τις υπηρεσίες που λαμβάνουν, τη διάγνωση, τις επιπλοκές, τις συνυπάρχουσες παθήσεις, την ηλικία και το φύλο, οι νοσηλευόμενοι κατατάσσονται τελικά σε λίγες εκατοντάδες Ομοιογενείς Διαγνωστικές Κατηγορίες τις Diagnosis Related Groups (DRGs- Κλειστό ενοποιημένο νοσήλιο). Από τα μέσα της δεκαετίας του 1980 που εφαρμόστηκε στις ΗΠΑ, γνώρισε ραγδαία εξάπλωση ανά τον κόσμο. « Συγκεκριμένα, κάθε μια από τις επί μέρους κατηγορίες κοστολογήθηκε και οι ασφαλιστικοί οργανισμοί ξεκίνησαν σταδιακά να αποζημιώνουν τα νοσοκομεία καταβάλλοντας, για κάθε νοσηλευόμενο ασφαλισμένο τους, ένα προσυμφωνημένο αντίτιμο το οποίο αναλογούσε στην συγκεκριμένη ομοιογενή κατηγορία στην οποία αυτός κατατάσσονταν κατά την νοσηλεία του. Πολύ γρήγορα το σύστημα αυτό οδήγησε σε συγκράτηση του κόστους παραγωγής υπηρεσιών υγείας και σε αύξηση της παραγωγικότητας και αποδοτικότητας των νοσοκομείων.» (Πόρισμα ΥΥΚΑ, 2011) . Πράγματι το νέο σύστημα τίθεται σε εφαρμογή τον Ιανουάριο του 2013, αλλά έχει να αντιμετωπίσει μια σειρά από προβλήματα. Κάθε σύστημα υγείας αποτελεί ξεχωριστή περίπτωση και χαρακτηρίζεται από τις δικές του οργανωτικές και χρηματοδοτικές δομές και ιδιαιτερότητες. «Κατά συνέπεια τα KEN-DRG που αναπτύσσονται και εφαρμόζονται κατά περίπτωση εμφανίζουν διαφοροποιήσεις σε ότι αφορά τον συνολικό αριθμό τους, το περιεχόμενο, τους αλγορίθμους ταξινόμησης ασθενών, τα στοιχεία που χρησιμοποιούνται, την μέθοδο κοστολόγησης και αποζημίωσης και άλλα», αποφαίνεται η Επιτροπή του ΥΥΚΑ , αρμόδια για τη διερεύνηση εφαρμογής του συστήματος. Επειδή η Ελλάδα επιχείρησε να εφαρμόσει σε πολύ σύντομο χρονικό διάστημα ένα σύστημα που για να αποδώσει χρειάζεται προσεκτικό σχεδιασμό, και σίγουρα χωρίς να πατά στις σαθρές βάσεις του παρελθόντος, φάνηκε αναποτελεσματικό για τα δεδομένα της χώρας. Η τιμολόγηση των KEN-DRGs βασίζεται όχι σε πραγματικές δαπάνες και κλινικά πρωτόκολλα, αλλά εκτελείται μέσω ενός συνδυασμού κοστολόγησης βάσει δραστηριότητας με δεδομένα από επιλεγμένα δημόσια νοσοκομεία .Το δε κόστος της μισθοδοσίας του προσωπικού εξακολουθεί να μην συμπεριλαμβάνεται. Μια πρόσφατη ανάλυση των δεδομένων KEN-DRG έδειξε ότι το 8-21% των συνολικών εσόδων των νοσοκομείων προέκυψε από ακραίες πληρωμές, δηλαδή από περιπτώσεις στις οποίες η νοσηλεία υπερέβη το μέσο όρο παραμονής για το συγκεκριμένο ΚΕΝ-DRG). Αποδεικνύεται λοιπόν πως το τρέχον σύστημα απαιτεί τροποποιήσεις και μάλιστα προς το παρόν αναφέρονται τέσσερις αναθεωρήσεις που έχουν ήδη πραγματοποιηθεί (Πολύζος, 2013)
Μια ολόκληρη δέσμη μέτρων για την μείωση του κόστους εισροών των νοσοκομείων εφαρμόστηκαν, με μια σειρά τροποποιήσεων να διαδέχονται την εκάστοτε θεσμοθέτηση. Ενδεικτικά, αναφέρουμε τα εξής:
–Μειώσεις των μισθών των εργαζομένων στον τομέα υγείας, συμπεριλαμβανομένων των ιατρών, νοσηλευτών, φυσικοθεραπευτών και λοιπού παραϊατρικού προσωπικού. Σημειωτέον, ότι το ποσοστό των νοσηλευτών στα ελληνικά νοσοκομεία, αλλά και αυτό ανά την επικράτεια, είναι από τα μικρότερα στα πλαίσια της ΕΕ, σύμφωνα με επίσημα στατιστικά στοιχεία του ΟΟΣΑ και της EUROSTAT.
Όσον αφορά στο θέμα των αμοιβών, είναι επίσης από τις χαμηλότερες. Παρόλα αυτά μια πρώτη περικοπή της τάξης του 12% έλαβε χώρα τον Ιανουάριο του 2010, για να ακολουθήσει μια νέα της τάξεως του 8% τον Ιούνιο του ίδιου έτους. Εάν βέβαια συνυπολογιστούν οι οριζόντιες περικοπές από αυξήσεις φόρων, η ειδική εισφορά αλληλεγγύης, η εισαγωγή ενός νέου ενιαίου –και κατώτερου- μισθού, η μείωση των μισθών γνώρισαν κατακόρυφη πτώση. Ταυτόχρονα οι προσλήψεις παγώνουν, οι συμβάσεις αορίστου χρόνου δεν ανανεώνονται, ενώ ένας σεβαστός αριθμός εργαζομένων που βρισκόταν κοντά στη σύνταξη, έσπευσε να συνταξιοδοτηθεί (προκειμένου να κατοχυρώσουν το δικαίωμα συνταξιοδότησης) και ουδέποτε αντικαταστάθηκαν. Η απόπειρα ενίσχυσης της ποιότητας παροχής υπηρεσιών υγείας και της αποτελεσματικότητας του υγειονομικού τομέα με ανεπαρκή στελέχωση μοιάζει τουλάχιστον ουτοπική.
-Στο κομμάτι της απόπειρας μείωσης του κόστους εισροών συμπεριλαμβάνεται και το συνολικό κόστος προμηθειών/λειτουργικών δαπανών του νοσοκομείου. (Οι προμήθειες των νοσοκομείων αντιπροσωπεύουν το 68% του συνόλου των νοσοκομειακών εισροών)Σύμφωνα με τις αρχές του ΕΟΠΥΥ, το πλάνο των προμηθειών υγείας θα πρέπει να σχεδιάζεται και να εγκρίνεται σε περιφερειακό επίπεδο (ανάπτυξη περιφερειακών προγραμμάτων για αγαθά και υπηρεσίες υγείας). Στο επόμενο στάδιο απαιτείται η σύμφωνη γνώμη της Επιτροπής Συντονισμού για Προμήθειες. Η Επιτροπή έχει την ευθύνη του μηχανισμού διαγωνισμών για κάθε είδος προμήθειας και είναι σε θέση να επιλέξει μια επιχείρηση ή ένα ιδιωτικό γραφείο ως αναθέτουσα αρχή. Κι ενώ κάποια μεγέθη όντως περιορίστηκαν, κάποιες άλλες λειτουργικές δαπάνες αίφνης αυξήθηκαν, αντισταθμίζοντας έτσι το όποιο όφελος. Χαρακτηριστικό παράδειγμα οι νομικές υπηρεσίες των νοσοκομείων.
-Προωθείται η μεγαλύτερη χρήση των γενόσημων φαρμάκων και θεσμοθετείται η συνταγογράφηση της δραστική ουσίας και όχι η εκάστοτε εμπορική ονομασία. Σημαντικό μέτρο για την αύξηση χρήσης των γενοσήμων υπήρξε η πολιτική που προβλέπει ότι το 50% των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στα δημόσια νοσοκομεία θα πρέπει να είναι γενόσημα.
-Απόπειρες για μείωση κλινών στα δημόσια νοσοκομεία, περιορισμό κλινικών και εξειδικευμένων μονάδων, συγχώνευση των αυτόνομων διοικητικών συμβουλίων (υλοποιήθηκαν σε μικρή κλίμακα)
Μια ακόμη ανάγκη του ελληνικού συστήματος υγείας έρχεται στην επιφάνεια: αυτή της ηλεκτρονικής του δικτύωσης. Πράγματι δημιουργούνται δύο διαδικτυακές πλατφόρμες. Η πρώτη συλλέγει και αξιολογεί τα μηνιαία στοιχεία των υπαγόμενων στο ΕΣΥ νοσοκομείων (esynet), και η δεύτερη παρακολουθεί τους περιφερειακούς πόρους για την υγεία (atlas health).
Όσον αφορά τον ιδιωτικό τομέα των νοσοκομείων, τα διαθέσιμα στοιχεία είναι αμφιλεγόμενα. Ο αριθμός των ιδιωτικών νοσοκομείων ελάχιστα έχει μειωθεί, ενώ σύμφωνα με τον ΟΟΣΑ, οι ιδιωτικές δαπάνες παρουσιάζουν μια συνεχή αυξητική τάση. Κάποια στοιχεία που ήρθαν στη δημοσιότητα περί μείωσης του κέρδους στον ιδιωτικό τομέα αφορούν σε μάλλον πλασματικά μεγέθη, και ίσως οφείλονται σε καθυστερήσεις εξοφλήσεων του ΕΟΠΥΥ.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ-ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Οι τρέχουσες πολιτικοοικονομικές και κοινωνικές εξελίξεις έχουν αναγάγει σε μείζονα ανάγκη τις εν τω βάθει τομές και μεταρρυθμίσεις στο εθνικό σύστημα υγείας. Παρόλα αυτά η Ελλάδα δεν κινείται προς μια πραγματικά δομική αλλαγή, αλλά μοιάζει να θεσμοθετεί συλλήβδην μέτρα και περιορισμούς που ομοιάζουν περισσότερο με πειραματισμούς, παρά με ουσιαστική αναδιάρθρωση και αναδιαμόρφωση. Χωρίς μελέτη και μακρόπνοο σχεδιασμό ενός σταθερού υποβάθρου, οι εισαγόμενες πολιτικές που υιοθετούνται αυτούσιες, παραμένουν ξένο σώμα στα πλαίσια ενός περιβάλλοντος με πλήθος ιδιαιτεροτήτων. Η Ελλάδα δεν απέχει πολύ από την εικόνα μιας χώρας που αναγκάζεται σε ραγδαίο Εξευρωπαϊσμό προκειμένου να διασωθεί. Μοιάζει επίσης να μην γίνεται αντιληπτό ότι οι εξωγενείς παράγοντες αποτελούν την αφορμή για να αντιμετωπιστούν τα χρόνια κακώς κείμενα στο εσωτερικό χώρας.
Δεν παραγνωρίζεται ότι έχουν γίνει και κάποια βήματα προς θετική κατεύθυνση, όσον αφορά στην αποτελεσματικότητα, την αποδοτικότητα και την ποιότητα των παροχών υπηρεσιών υγείας. Όμως εκπορεύονται από την πίεση για τη μείωση των δαπανών στον υγειονομικό τομέα και όχι υπό το πρίσμα της επίτευξης ευημερίας για τον πολίτη.
Θα πρέπει να δοθούν σαφείς προτεραιότητες, να γίνει προσεκτικός σχεδιασμός και να τεθούν σε ισχύ ελεγκτικοί μηχανισμοί προκειμένου να υλοποιηθούν τα μέτρα πολιτικής για την υγεία που θα διασφαλίζουν:
-Ισότιμη πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας για όλους τους πολίτες
-Αναδιάρθρωση του συστήματος υγείας με βασικό στόχο την κάλυψη της ανάγκης για πρωτοβάθμια περίθαλψη στον πληθυσμό και με πυρήνα τον ασθενή
-Μεγαλύτερη αποκέντρωση και περιφερειοποιήση της λήψης αποφάσεων στον τομέα υγείας
-Στοχοποιημένος ελεγκτικός μηχανισμός στον υγειονομικό τομέα, που ακόμη και στις παρούσες συνθήκες χαρακτηρίζεται από διαφθορά
-Μεγαλύτερη συμμετοχή των πολιτών στη λήψη αποφάσεων σχετικά με τις υπηρεσίες υγείας
Τέλος, μια επαναφορά του συστήματος υγείας στις κοινωνικές αξίες που το διέπουν θα διασφαλίσει την βιωσιμότητά του.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ
«Economic Crisis, Restrictive Policies, and the Population’s Health and Health Care: The Greek Case»
Elias Kondilis, MD, PhD, Stathis Giannakopoulos, MD, PhD, Magda Gavana, MD, PhD, Ioanna Ierodiakonou, MD, PhD, Howard Waitzkin, MD, PhD, and Alexis Benos, MD, PhD
http://ajph.aphapublications.org/doi/abs/10.2105/AJPH.2012.301126?journalCode=ajph
«From Cradle of European Civilization to Grave
Austerity: Does Greece Face a Creeping
Health Disaster?»
Jeffrey Levett, PhD (Νοέμβριος 2013)
«Effects of the economic crisis on health and healthcare in Greece in the literature from 2009 to 2013: A systematic review»
Effie Simou, , Eleni Koutsogeorgou (Φεβρουάριος 2014)
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0168851014000475
«Health policy making under information constraints: An evaluation of the policy responses to the economic crisis in Greece»
Ilias Goranitisa, Olga Siskou, Lycourgos Liaropoulos (Ιούλιος 2014)
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0168851014001936
NOTE ON THE INTERIM REPORT
International Monetary Fund, Publication Services (Ιούνιος 2010)
«Effects of the 2008 recession on health: a first look at European data»
David Stuckler, Sanjay Basu, Marc Suhrcke, Adam Coutts, Martin McKee (Ιούλιος 2011)
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2811%2961079-9/fulltext?rss%3Dyes
«Greek economic crisis: not a tragedy for health»
Lycourgos Liaropoulos (Νοέμβριος 2011)
http://www.bmj.com/content/345/bmj.e7988
«Economic crisis, austerity and the Greek public health system»
Alexander Kentikelenis, Irene Papanicolas (Δεκέμβριος 2011)
http://eurpub.oxfordjournals.org/content/early/2011/12/22/eurpub.ckr190.short
«Structural adjustment comes to Europe: Lessons for the Eurozone from the conditionality debates»
Scott Greer (Απρίλιος 2014)
http://gsp.sagepub.com/content/14/1/51.short
«The impact of the financial crisis on the health system and health in Greece»
Charalampos Economou,Daphne Kaitelidou, Alexander Kentikelenis, Aris Sissouras ,Anna Maresso (Οκτώβριος 2014)
«Financial crisis, austerity, and health in Europe»
Marina Karanikolos, MSc, Philipa Mladovsky, MSc, Jonathan Cylus, MSc, Sarah Thomson, PhD, Sanjay Basu, PhD, David Stuckler, PhDe, Prof Johan P Mackenbach, PhDf, Prof Martin McKee, MD (Απρίλιος 2013)
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673613601026
«Health effects of financial crisis: omens of a Greek tragedy»
Alexander Kentikelenis, Marina Karanikolos, Irene Papanicolas,S anjay Basu,Martin McKee, David Stuckler (Οκτώβριος 2011)
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2811%2961556-0/fulltext?wptouch_preview_theme=enabled
«The health sector in Greece has been severely affected by the economic crisis, raising concerns for the future of the Greek health system»
Kaitelidou, Daphne and Kouli, Eugenia (Ιούλιος 2012)
http://eprints.lse.ac.uk/46139/
«Health systems in Transition: learning from experience»
Josep Figueras, Martin McKee,Jennifer Cain,Suszy Lessof (2004)
«Health systems in transition Template»
E Mossialos, S Allin, J Figueras (2006)
http:// mig.tu-berlin.de
«Structural adjustment comes to Europe: Lessons for the Eurozone from the conditionality debates»
Scott Greer (Ιανουάριος 2014)
http://gsp.sagepub.com/content/14/1/51.short
«Social developments in the European Union 2011»
David Natali and Bart Vanhercke
DN OSE – 2014 – books.google.com
Έκθεση αποτελεσμάτων ΥΥΚΑ και Μονάδων του ΕΣΥ
Υπουργείο Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης,
Γενική Γραμματεία (ΥΥΚΑ), Μάρτιος 2012
«Assessing Accrual Accounting Reform in Greek Public Hospitals: An Empirical Investigation»
Nikolaos Eriotis ,Filippos Stamatiadis ,Dimitrios Vasiliou
http://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=1978671
«The Eurozone crisis and austerity politics: a trigger for administrative reform in Greece? »
Ladi, Stella (Οκτώβριος 2012)
http://eprints.lse.ac.uk/43383/
«Η ΦΤΩΧΕΙΑ ΣΤΟ ΔΗΜΟ ΑΘΗΝΑΙΩΝ: ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΚΑΙ ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ»
Μαρία Πετράκη , Γιάννης Υφαντόπουλος (Μάιος 2014)
5ο Διεθνές Επιστημονικό Συνέδριο ,ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΠΟΛΙΤΙΚΗΣ
ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΠΟΛΙΤΙΚΗ ΤΗΝ ΕΠΟΧΗ ΤΗΣ ΚΡΙΣΗΣ: ΣΤΟ ΣΤΑΥΡΟΔΡΟΜΙ ΤΩΝ ΕΠΙΛΟΓΩΝ
